追求抗栓治疗净获益,基本原则请记牢

时间:2018-06-10 12:00:42 作者:医学界心血管频道 阅读: 6216 点赞: 90 分享: 22

急性冠脉综合征(ACS)具有高死亡率、高复发率等特点,抗血小板治疗是ACS治疗的基石。规范抗血小板治疗药物的选择、保证双联抗血小板治疗(DAPT)的时长是获益最大化的基本原则。

来源|医学界心血管频道

六月的盛京不仅气候宜人,还洋溢着浓郁的学术气息。在6月9日召开的2018东北心血管病论坛上,来自海内外的专家学者共聚一堂,就在心血管病防治和基础研究等方面取得的进展及心血管领域的热点问题进行了深入交流。

图1:2018东北心血管论坛“血栓论坛”会议现场

PCI后如何选择DAPT策略?听听指南怎么说

“血栓论坛2”的第一位讲者,曾参与《2017欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)冠心病DAPT治疗指南(更新版)》制定的、来自瑞士的Marco Roffi教授“经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后抗血栓形成策略的选择”为话题,站在欧洲心血管领域专家的立场上,简要针对更新后的指南做出了解释说明。

图2:MarcoRoffi教授于会场

曾在2016年,美国心脏病学学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)已经完成了冠心病患者DAPT指南的更新,ESC紧随其后,DAPT的重要性不言而喻。而在ESC指南的更新中,不仅提供了用药策略的选择方案,而且针对DAPT的时长、出血风险的控制等常见问题提供了相应的解决方案。

ESC DAPT指南认为,DAPT尽量减少出血的措施包括:如果术者为经桡动脉的专业术者,推荐经桡动脉手术而非股动脉(I,A);在接受DAPT的患者中,推荐阿司匹林的日常服用剂量为75~100 mg(I,A);DAPT推荐与质子泵抑制剂联用(I,B);且不推荐在择期支架植入前后常规行血小板功能检测来调整抗血小板治疗策略(III,A)。

此外,指南还就稳定性心绞痛PCI后DAPT的治疗时长及支架选择、行PCI治疗的ACS患者DAPT的持续时间、PCI术后接受DAPT的患者行选择性非心脏手术的时机、接受择期手术患者术前停用DAPT/术后恢复DAPT的时间、有口服抗凝药适应证的患者DAPT持续时间等临床最为关注的热点问题进行了详细的解释说明。

在DAPT药物的选择方面,新版指南再一次强调了替格瑞洛在ACS的优先地位指南推荐,对于没有禁忌证的ACS患者,无论初始治疗策略如何,推荐替格瑞洛(180 mg负荷剂量,90 mg bid)与阿司匹林联用;拟行侵入性治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者,诊断明确后应尽快给予替格瑞洛,在不能使用替格瑞洛时才给予氯吡格雷(IIa,C)。

在此之后,南京鼓楼医院的王涟主任同样就ESC DAPT指南进行了解读和分析。

图3:王涟主任于会场

王涟主任总结指出,根据指南推荐,ACS患者应优选新型P2Y12抑制剂,并于PCI术前尽早行“预治疗”,而DAPT疗程的制定需依据缺血和出血风险共同决定

行PCI的ACS患者:如出血风险不高首选新型P2Y12抑制剂,治疗12个月;如出血风险高则选用替格瑞洛或氯吡格雷治疗6个月后停药;

接受药物治疗的ACS患者:出血风险不高首选替格瑞洛,治疗12个月;出血风险高建议氯吡格雷治疗1个月以上;

存在高缺血风险的心肌梗死史患者无论之前PCI治疗还是药物治疗,若DAPT治疗12个月可耐受且无出血并发症,可考虑替格瑞洛60 mg bid联合阿司匹林延长DAPT超过12个月。

这也进一步证实,新一代P2Y12抑制剂具有起效快、作用强、个体差异小等特点,值得赢得指南的一致推荐。

突破瓶颈,TREAT研究带来溶栓治疗新曙光

此后,中国医学科学院阜外心血管病医院的郑昕主任也就《ACS溶栓患者的新选择——TREAT研究》为题,再次强调了溶栓治疗之于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的重要性和获益。

图4:郑昕主任于会场

据China PEACE回顾性AMI研究结果显示,2001~2011十年间,我国STEMI住院人数翻了两倍,且中国AMI患者死亡率呈现出快速上升的趋势。但由于且不限于硬件设施等的原因,针对我国现阶段国情,特别是无PCI能力的医院来说,溶栓治疗仍是STEMI再灌注治疗的重要手段,而在溶栓治疗的基础上辅助DAPT可显著改善患者的预后。PLATO研究就曾证实,新型抗血小板药物替格瑞洛可显著降低ACS患者心血管事件和死亡风险,且未增加主要出血风险。

当静脉溶栓仍然作为我国现阶段STEMI再灌注治疗的主要手段这一国情无法得到突破时,恰逢第67届ACC 2018成功召开,会议期间公布的旨在进一步探究抗血小板药物替格瑞洛在接受溶栓治疗的STEMI患者中的应用价值,并与经典抗血小板药物氯吡格雷进行安全性和疗效比较的TREAT研究,为溶栓治疗注入了新的信心。

TREAT研究是一项国际多中心、随机、开放标签、盲法判断结局的Ⅲ期临床试验,研究的主要终点为30天时TIMI主要出血发生率;其他终点包括血管原因性死亡、心肌梗死、卒中、严重再发缺血事件、再发缺血事件、短暂性脑缺血发作(TIA)或其他动脉血栓事件。研究证实,在年龄小于75岁的STEMI患者中,溶栓治疗后应用替格瑞洛并不劣于氯吡格雷,大出血事件方面,两组的生存率无明显差异,而在心肌梗死和卒中事件方面,替格瑞洛组的发生率较低

TREAT研究结果的公布,对我国的临床实践具有重要的现实意义。这意味着溶栓患者使用替格瑞洛30天的耐受性和安全性良好,郑昕主任也表示,她同样期待着TREAT研究长期疗效和安全性数据的发表,为我国STEMI患者的再灌注治疗提供参考。

众多心血管领域的顶尖专家共襄盛会,不仅为大会写下了浓墨重彩的一笔,而且基于替格瑞洛的显著临床获益和完善的安全性证据,使我们更加相信替格瑞洛可以安全、有效地应用于ACS患者。相信替格瑞洛将在心血管疾病的防治上起到更加重要的作用,为患者和全社会带来更大的福音。

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